心脏减压最早见于17世纪，一位名叫里奥拉纳斯的外科医生选择从正面切开心包。

为此他不仅需要用小刀切开病人的皮肤，还需要给胸骨打孔，步骤异常繁琐。

但因为没有麻醉，手术过程很快就完成了。

结局如何已不可考，唯一明确的是给心脏减压的手术就这么流传了下来。

即使出现了创伤更小的经皮穿刺术，切开减压也能以心包压塞最后处理手段的姿态，出现在外科治疗的项目之中。

甚至在20世纪早期，心包切开引流因为视野暴露全面等问题，安全性要高于经皮盲穿的心包穿刺。

这种情况直到影像学崛起，并成为外科重要支撑后才得以改善。

但如此有效的心包切开引流术并不是常规手术，真正愿意做这个手术的外科医生非常少。

主要原因为两点。

第一点在于极少人了解的外伤时血液的凝固机制。

血液经心脏破口外溢到心包腔内，立刻就会启动凝血程序，不需要太久就能形成一团凝固的血凝块。

而对于这一过程的发现和确定，则是一个相当漫长的过程。

从1842年发现血小板后，生理学家们前赴后继用了百年时间陆续发现纤维蛋白、纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原【1】

医学是一个由多种知识堆积而成的学科，看似内外科之间有很大的差别，但任何一个分支的发展都受限于整体知识的发展水平。

1866年的奥地利自然没人理解血液为什么会凝固，也没人知道血液什么时候会凝固。

能了解症状并诊断心包积液的医生虽然有，但数量极为有限，而敢于在诊断之后执行穿刺手术的人就更少了。

如果在穿刺之后发现没能回抽出血液，那所有人都会选择放弃。

他们会像刚才那些外科医生那样质疑自己的判断，以为伤员并没有出现心包压塞。

即使诊断明确，他们也会质疑自己的穿刺技术，认为没能穿刺出血液是刺入的位置不对。

第二点在于心脏手术的禁忌性。

就算再权威的外科医生都得承认，心脏外伤存活的可能性非常小。

即使勉强给心脏做了手术，也会引发一系列问题，比如术中大出血和难以预防的术后严重并发症。

而术后的出血本身也有可能形成新的心包积液，让手术成为无用功。

所以，在相当长一段时间里，给心包做切开手术被认为是一件愚蠢的选择，这种主流看法左右着外科医生的决定。

卡维现在都不需要回维也纳，手术室里就能听到类似的反对声音。

“你要给心包做引流？

这真的合适么？”

“心脏可不是腹腔，切开心包会带来难以预估的风险。”

这些还只是小打小闹，真正让卡维觉得麻烦的还是比尔罗特。

这位虔诚的奥地利天主教徒就和神圣罗马帝国皇室一样，对心脏有着极其特殊的信仰：“心脏是人的灵魂居所，在心脏上动手术室对外科艺术的亵渎！”

卡维：？

？

？

“我不是第一个切开心包腔的外科医生。

从16-17世纪开始，就已经陆续有医生这么干过了。”卡维站在手术台边，一边确认生命体征一边寻找手术切口位置，“亵渎就亵渎吧，只要伤员能活下去就行。”

“不！

你不懂！”比尔罗特劝道，“那些企图在心脏上做手术的外科医生，最后都落得身败名裂的下场。

你可以去翻翻医学史，他们中的许多人都没能留下名字。”

“我对能不能留下名字没兴趣。”卡维说道，“手术有迹可循，并且对伤员有益，我自然要试一试！”

比尔罗特长叹了口气，心中满是无奈。

要是放在四个月前，他或许还能用外科学院副院长的身份和对外科手术的自信，和卡维据理力争，但现在他已经失去了这么做的底气，只能站在一旁直摇头。

他的退却并没有改变周围医生的态度，在比尔罗特的带头下，其他反对声音渐起。

不过他们并没有从玄学角度考虑，而是站在了更为理性的角度思考问题：

“即使有迹可循也非常危险！”

“现在伤员的生命体征并不危急，而且在麻醉之前他意识也算清醒，这应该不是心脏手术的指征吧？”

“但心包压塞的诊断没问题。”卡维仍在解释，“不管怎么说，我需要打开他的心包，去掉积压在心包腔里的血凝块。”

“有没有可能，我只是说可能，心包压塞可以自行缓解？

血凝块可能会被自行吸收掉，之前已经有生理学家做过解释。

换个角度考虑，那些接受了手术的病人或者伤员，都没有好结果，不如选择内科方向的保守治疗。”

“他们手术后的结果不好，那是因为病人情况太过严重。

而且手术没有做好消毒工作，死因并非手术本身，而是术后引起的严重化脓性心包炎。”

“可一旦手术失败.”

卡维回头看向那几位还在劝他罢手的医生：“我已经决定了。”

他从来不是一个喜欢解释的人，尤其在下了决定之后，解释无非是帮助对方进一步接受事实罢了。

可要是对方坚持不接受，那卡维也会选择放弃解释。

自从当上外急主任后他就变得越发顽固，除非有家属出面叫停，否则决定好的手术没人能拦下。

现在他的权力空前高涨，早就对这些建议失去了耐心。

况且罗热里尼的情况本来就特殊，能坚持到现在的心脏火器伤极其稀少，其中运气占了很大的比重，如果放弃，下次想要遇到这样的伤员不知道得等到什么时候。

诊断明确，伤口应该位于左心室，从伤情发展的速度来看破口并不大，伤员的症状越来越明显，生命体征却相对稳定，又在后勤准备最好的奥尔米茨要塞总医院.

按照现代军事医学的做法，这样的伤员应该第一时间开胸做心包切开+心脏修补。

卡维也是这么考虑的。

但.

卡维也是人，能力再强也不可能超出正常外科医生的极限。

作为人，想要做到每个决定都正确是不可能的。

所以为了追求完美，他每次在正式确定手术方案之前都会再三考虑所有条件。

虽然卡维本人觉得自己是出于安全考虑，重新审视了手术方案的正确性和成功率，但其实周围的声音早已潜移默化地改变了他的想法。

在用先进一百多年的外科技术来主导手术之前，卡维需要考虑许多别的因素。

比如现在糟糕的手术室环境、自己并不算太熟练的心胸外技术、周围那些毫无心胸外经验的助手们。

此外，术中不稳定的麻醉，子弹弹道最后停留的位置，心脏破裂情况是否严重等等也是需要重点考虑的对象。

为心脏缝合破口难度很高，但并非不能做，只是出于安全性的考虑，现在是否真的需要强行打开胸腔做缝合，还需要仔细斟酌。

这其中最让他纠结的，还是心脏破口大小的问题。

从现如今的各项因素来看，心脏破口应该不大，可能只是不足1cm的切线伤，位置又在心肌较厚的心室，出血量可能并不多，甚至于会自行凝固止血。

这种小伤口虽不至于做保守治疗，但是否需要在心包压塞的情况下直接做危险的缝合，卡维需要打上一个问号。

周围反对的声音被压了下去，但卡维自己心里的反对声音却慢慢爬了起来。

直接做心脏缝合是否真的和其他人说得那样过于冒险了？

是否可以做姑息治疗，只处理现在的心包压塞，将已经被血凝块堵住的心脏缺口放一放。

等解除了心包压塞之后，密切观察伤员的情况，如果术后又出现压塞复发，再选择危险的心脏修补术。

或者可以在清楚心包腔内血凝块的时候仔细观察心脏搏动后的情况，如果出现新鲜血液外溢，再考虑做心脏缝合也不迟

在外人眼里，卡维从口头上明确了用手术来治疗心包压塞，到接过手术刀准备下刀之间，只过了不到半分钟的时间。

但在卡维的脑海里却已经预演了许多可能出现的情况，甚至于罕见的伪心包压塞也在他的考虑范围之内。

【2】

这些综合情况最后鬼使神差地改变了卡维之前的决定。

他将原先的心包切开引流+心脏修补，改成了单纯的心包切开引流，剩下的心脏修补则被他放在了心包切开术之后。

这是一种求稳的表现，因为卡维对心脏修补的成功率也没有太大的把握。

他倒不是觉得失败会影响自己的地位和身份，他在意的是这台手术如果失败，那后续敢于做类似手术的医生数量将会大幅度下降。

既然选择了单纯的心包切开引流，那手术位置也需要做变动。

心脏缝合选用的第五第六肋间隙切口会有各种并发症，如果只是切开心包的话，选择剑突下切口更为安全可靠。

剑突下心包开窗术是很常见的心包引流方法，适应症就是像这样的严重心包压塞。
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